Aanmeldformulier
december 2024
Aanmelden
SportMEE
Rotterdam Rijnmond en Aangepast sporten Dordrecht
(Albrandswaard, Barendrecht, Capelle a/d IJssel, Dordrecht, Krimpen a/d IJssel, Lansingerland, Ridderkerk, Rotterdam, Schiedam)
Cliënt of ouders van de cliënt moeten akkoord gaan met het gebruik van hun gegevens in ons dossier. Anders kunnen wij de aanvraag niet in behandeling nemen.
*
Ja, SportMEE mag mij ondersteunen en gegevens in een dossier bijhouden en gebruiken.
Nee, SportMEE mag mijn gegevens niet gebruiken of in een dossier zetten.
Er is in de vraag hiervoor geen toestemming gegeven om gegevens te gebruiken of op te slaan in een dossier van SportMEE. Daarom kunnen wij deze aanvraag helaas verder niet in behandeling nemen.
Datum van de (aan)vraag
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Ingevuld door:
*
Gegevens cliënt
Voornaam
*
Email
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geboortedatum
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Geslacht
Man
Vrouw
E-mailadres cliënt
Telefoonnummer
*
012-3456789
Straatnaam en huisnummer
*
Postcode
*
1111AA
Plaats
*
Wat is de woonsituatie?
Thuiswonend (bij ouders)
Zelfstandig wonend
Woonvoorziening
Anders, namelijk:
Gegevens aanmelder
Vul dit alleen in als dit andere gegevens zijn dan die hierboven zijn ingevuld. Graag wel het e-mailadres invullen omdat u dan een afschrift per mail krijgt van dit formulier.
Instantie
Naam
E-mailadres
*
naam@bedrijf.nl
Telefoonnummer
012-3456789
Straatnaam en huisnummer
Postcode
1111AA
5 + 9 =
*
Plaats
Wat is jouw relatie tot de cliënt?
Reden van aanmelding / hulpvraag:
*
Wat is de beperking of handicap?
*
Opmerkingen of bijzonderheden:
Maak uw tekstblok op
SportMEE / Aangepast sporten
Boompjes 554 3011 XZ Rotterdam
