Aanvraagformulier voor de medewerkers van team SportMEE
Mijn sportvraag aan SportMEE
Via dit formulier kunt u snel uw vraag bij de sportconsulenten van MEE Rotterdam Rijnmond neerleggen.
Aanmelden
SportMEE
Rotterdam Rijnmond en Aangepast sporten Dordrecht
(Albrandswaard, Barendrecht, Capelle a/d IJssel, Dordrecht, Krimpen a/d IJssel, Lansingerland, Ridderkerk, Rotterdam, Schiedam)
Datum van de (aan)vraag
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Ingevuld door:
*
Gegevens cliënt
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geboortedatum
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Geslacht
Man
Vrouw
Email
E-mailadres cliënt
Telefoonnummer
*
012-3456789
Straatnaam en huisnummer
*
Postcode
*
1111AA
Plaats
*
Wat is de woonsituatie?
Thuiswonend (bij ouders)
Zelfstandig wonend
Woonvoorziening
Anders, namelijk:
Gegevens aanmelder
Vul dit alleen in als dit andere gegevens zijn dan die hierboven zijn ingevuld. Graag wel het e-mailadres invullen omdat u dan een afschrift per mail krijgt van dit formulier.
Instantie
Naam
E-mailadres
*
naam@bedrijf.nl
Telefoonnummer
012-3456789
8 + 4 =
*
Straatnaam en huisnummer
Postcode
1111AA
Plaats
Wat is jouw relatie tot de cliënt?
Ga je akkoord met ondersteuning van de sportconsulent en registratie van gegevens in een dossier bij MEE Rotterdam Rijnmond?
*
Ja, SportMEE mag mij ondersteunen en gegevens in een dossier bijhouden
Nee, SportMEE mag mij niet ondersteunen en geen gegevens in een dossier bijhouden
Ga je akkoord dat de sportconsulent NAW-gegevens gebruikt wanneer dit van nut is voor uw sportadviestraject?
*
Ja, SportMEE mag in dat geval mijn gegevens gebruiken
Nee, SportMEE mag mijn gegevens niet voor andere doeleinden gebruiken
Reden van aanmelding / hulpvraag:
*
Wat is de beperking of handicap?
*
Opmerkingen of bijzonderheden:
MEE Rotterdam Rijnmond is HKZ-gecertificeerd
...
