Aanmelding MEE op Weg
november 2024
Aanmeldformulier voor
MEE op Weg
Inwoners van Rotterdam, Schiedam, Krimpen aan den IJssel, Albrandswaard, Ridderkerk, Barendrecht en Lansingerland kunnen zich gratis aanmelden via dit formulier.
Vul hier de datum van uw aanmelding in:
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Ingevuld door:
*
Gegevens cliënt
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geboortedatum
-
-
Dag - Maand - Jaar
Geslacht
Man
Vrouw
E-mailadres van de cliënt
Telefoonnummer
012-3456789
Straatnaam en huisnummer
*
Postcode
*
1111AA
Plaats
*
Wat is de woonsituatie?
Thuiswonend (bij ouders)
Zelfstandig wonend
Woonvoorziening
Anders, namelijk:
Gegevens van de aanmelder:
Vul dit alleen in als dit andere gegevens zijn dan die hierboven zijn ingevuld. Graag wel het e-mailadres herhalen zodat wij u een kopie van dit formulier kunnen mailen.
Instantie
Naam
E-mailadres
*
naam@bedrijf.nl
Telefoonnummer
012-3456789
Straatnaam en huisnummer
Postcode
1111AA
Email
Plaats
Wat is de relatie tot de cliënt?
Is de cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger akkoord met deze aanmelding en registratie van zijn/haar gegevens in het dossier van MEE Rotterdam Rijnmond?’
Ja
Nee
Wat wil je graag leren? Welke route en met welk vervoermiddel?
*
Naam school (indien van toepassing)
1 + 4 =
*
Wat is de beperking of handicap?
*
Mijn kind gaat van en naar school met taxibedrijf Trevvel
Ja
Nee
MEE Rotterdam Rijnmond
Boompjes 554
3011 XZ Rotterdam
010 282 11 11
meeopweg@meerotterdamrijnmond.nl
