Aanmeldformulier
maart 2024
Aanmelden
SportMEE
Rotterdam Rijnmond en Aangepast sporten Dordrecht
(Albrandswaard, Barendrecht, Capelle a/d IJssel, Dordrecht, Krimpen a/d IJssel, Lansingerland, Ridderkerk, Rotterdam, Schiedam)
Datum van de (aan)vraag
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Ingevuld door:
*
Gegevens cliënt
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geboortedatum
*
-
-
Dag - Maand - Jaar
Geslacht
Man
Vrouw
E-mailadres cliënt
Telefoonnummer
*
012-3456789
Straatnaam en huisnummer
*
Postcode
*
1111AA
Plaats
*
Wat is de woonsituatie?
Thuiswonend (bij ouders)
Zelfstandig wonend
Woonvoorziening
Anders, namelijk:
Gegevens aanmelder
Vul dit alleen in als dit andere gegevens zijn dan die hierboven zijn ingevuld. Graag wel het e-mailadres invullen omdat u dan een afschrift per mail krijgt van dit formulier.
Instantie
Naam
E-mailadres
*
naam@bedrijf.nl
Telefoonnummer
012-3456789
Straatnaam en huisnummer
7 + 2 =
*
Postcode
1111AA
Plaats
Wat is jouw relatie tot de cliënt?
Ga je akkoord met ondersteuning van de sportconsulent en registratie van gegevens in een dossier bij MEE Rotterdam Rijnmond?
*
Ja, SportMEE mag mij ondersteunen en gegevens in een dossier bijhouden
Nee, SportMEE mag mij niet ondersteunen en geen gegevens in een dossier bijhouden
Ga je akkoord dat de sportconsulent NAW-gegevens gebruikt wanneer dit van nut is voor uw sportadviestraject?
*
Ja, SportMEE mag in dat geval mijn gegevens gebruiken
Nee, SportMEE mag mijn gegevens niet voor andere doeleinden gebruiken
Email
Reden van aanmelding / hulpvraag:
*
Wat is de beperking of handicap?
*
Opmerkingen of bijzonderheden:
SportMEE / Aangepast sporten
Boompjes 554 3011 XZ Rotterdam